Remboursement prothèse

Écrit par les experts Ooreka

Pour que l'Assurance maladie prenne en charge les frais liés à la pose d'une prothèse, plusieurs conditions doivent être remplies à différents niveaux :

  • au niveau de l'établissement hospitalier ;
  • au niveau du prothésiste.

Par ailleurs il est fortement conseillé de disposer d'une bonne mutuelle (ou d'être bénéficiaire de la CMU complémentaire).

Frais d'hospitalisation

Si la pose de la prothèse se fait dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d'hospitalisation seront pris en charge entre 80 et 100 % par l'Assurance maladie.

Prise en charge à 100 %

La prise en charge est habituellement de 80 %, mais elle passe à 100 % si :

  • vous êtes hospitalisé plus d'un mois ;
  • vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • vous êtes hospitalisé dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) telle que la polyarthrite rhumatoïde évolutive par exemple ;
  • vous êtes bénéficiaire d'une rente pour un accident du travail ou d'une pension d'invalidité ;
  • vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
  • vous êtes titulaire d'une pension militaire ;
  • vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale d'État.

Frais restants

Resteront à votre charge :

  • le ticket modérateur (20 % du coût de l'hospitalisation) ;
  • le forfait hospitalier (20 € par jour) ;
  • les suppléments (prix variables en fonction de l'établissement) tels qu'une chambre individuelle, la TV, le téléphone... ;
  • les dépassements d'honoraires de l'anesthésiste et du chirurgien ;
  • la différence entre le prix de la journée d'hospitalisation de votre région et celui de la région où se situe l'hôpital dans lequel vous souhaitez être opéré si elle existe.

Ces différents frais et les frais annexes peuvent être remboursés par votre mutuelle ou votre complémentaire-santé en fonction de votre contrat.

Frais annexes

Les consultations annexes sont prises en charge en partie, à 70 % pour un anesthésiste (hors dépassements d'honoraires pratiqués) et à 60 % pour la rééducation suite à l'intervention.

Sont également pris en charge en partie:

  • les frais de transport ;
  • les examens complémentaires ;
  • le séjour en centre de convalescence.

Cas particuliers

Vous serez dispensé de ces frais notamment si :

  • vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
  • vous êtes titulaire d'une pension militaire.

Vous pouvez également déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de la caisse d'Assurance maladie.

Démarche

Pour bénéficier du remboursement, faites parvenir à votre caisse d'Assurance maladie le bon de sortie que vous aura remis l'établissement hospitalier dans lequel vous avez été pris en charge.

Les prothèses étant remboursées au tiers payant, vous n'avez pas besoin d'avancer les frais de l'intervention.

Côté mutuelle, si votre contrat prévoit la prise en charge des frais supplémentaires, vous devrez fournir :

  • là aussi la facture qui vous sera remise au moment de votre sortie de l'hôpital ;
  • le bordereau S3404 qui vous sera envoyé par la poste par le service de facturation de l'hôpital (en général dans les 3 semaines qui suivent votre sortie).

Ce remboursement n'interviendra donc pas immédiatement.

Remboursement prothèse

Pour que l'Assurance maladie rembourse une prothèse, il faut que celle-ci ait fait l'objet d'une demande de la part du fabricant auprès de la Commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP).

Ainsi, le prix des prothèses varie en fonction :

  • de la reconnaissance par la CEPP ;
  • de la prise en charge intégrale ou non par la Sécurité sociale ;
  • du prix pratiqué par le fabricant ;
  • du coût de l'intervention pour la pose (voir ci-dessus : Frais d'hospitalisation).

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